2019년도 하계 사회복지현장실습 신청서(실습생 프로파일)

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학 전공 학년(학기)
	담당교수				학번
	연락처				이메일
	주소
	실습기간	□ 1차(2019.07.11.~31, 총 120시간) □ 2차(2019.08.01.~22, 총 120시간)

2. 이수 전공과목 (해당란에 √체크)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력 및 자격증

구분 (실습, 봉사, 자격)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

8. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용·제공에 대한 동의서

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□ 기본 개인정보 수집

· 필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 소속대학, 학과(전공), 학년(학기), 담당

교수, 학번, 연락처, 이메일, 주소 등

· 이용목적: 실습생 심사를 위한 자료 및 안내, 실습 관련 서류 작성 등

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□ 개인정보 보유 및 이용기간

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□ 동의거부에 따른 불이익

· 사회복지현장실습 활동 신청, 심사, 선정이 불가함을 알려드립니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 대구입석지역아동센터 사회복지현장실습 관련하여 개인정보 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

20   년     월    일

확인자                    (인 또는 서명)

대구입석지역아동센터 귀하